かぞくのみかた - 保険見直しの無料相談サポート

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ご本人様の情報

お名前

例:保険 太郎

フリガナ

例:ホケン タロウ

性別

 

生年月日[西暦]

年  月 

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※選択頂きました時間以外でもご連絡させて頂く場合がございますので、事前にご理解の程お願い申し上げます。

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※下記日程はご希望日となります。
ファイナンシャルプランナーから日程調整の連絡がある場合も御座います予めご了承下さい。



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※勤務先を選択された方は、最下部にあります備考欄に勤務先最寄り駅をご記載下さい。

職業

現在の世帯年収







※世帯(本人様と配偶者様)の年収の合計を選択下さい。

おおよその貯蓄額

万円

配偶者の有無

 

子供の有無

 

現在お住まいの住宅環境

ご本人様 その他の情報

過去5年以内に重い病気の診断を受けたまたは、入院手術をした事がありますか?

 

記載内容:入院時期・病名・入院期間

服用薬

 

記載内容: 薬の名称・服用期間・医師からの処方薬か市販薬か。
例)血圧を下げる薬を3年くらい服用

持病

 

例)高脂血症、高血圧、医師の診断内容

配偶者の情報

お名前

例:保険 花子

フリガナ

例:ホケン ハナコ

生年月日[西暦]

年  月 

職業

配偶者の相談の有無

 

5年以内の入院歴

 

記載内容:入院時期・病名・入院期間

服用薬

 

記載内容: 薬の名称・服用期間・医師からの処方薬か市販薬か。
例)血圧を下げる薬を3年くらい服用

持病

 

例)高脂血症、高血圧、医師の診断内容

お子様の情報

お子様の年齢

お子様の健康状態(100文字程度)

※健康状態に不安がある場合は詳細を、お子様が3人以上いらっしゃる場合はご年齢をご記入ください。

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相談したい保険

死亡時の保険
医療保険
がん保険
こどもの教育資金の保険
年金代わりの保険
貯金・資産運用
遺産・相続の準備

保険に加入しているか

 

例)日本生命、第一生命、アフラック 等

前回保険の相談をされたのはいつ頃ですか?

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  円/月額保険料
  円/月額保険料
  円/月額保険料
  円/月額保険料

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